ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ХРОНИЧЕСКАЯ





Определение. Классификация

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — патологи­ческий симптомокомплекс, обусловленный резким уменьшением числа и функции нефронов, что приводит к нарушению экскре­торной и инкреторной функции почек, расстройству всех видов обмена веществ, деятельности органов и систем, кислотно-ще­лочного равновесия.

Классификация хронической почечной недостаточности

Общепринятой классификации ХПН не существует. Наибо­лее распространена классификация Н. А. Лопаткина и И. Н. Ку-чинского (1973), согласно которой различают четыре стадии клинического течения ХПН: латентную, компенсированную, интермиттирующую и терминальную. Терминальная стадия включает четыре периода: I, ПА, ПБ, III.

М. Я. Ратнер в зависимости от содержания креатинина вы­деляет четыре стадии ХПН: в I стадии уровень креатинина в плазме крови составляет 0,18—0,44 ммоль/л, во II — 0,44— 0,88, в III — 0,88—1,3 ммоль/л, в IV — более 1,3 ммоль/л. К синдромам, частично зависящим от стадии ХПН, автор отно­сит ацидоз, анемию, азотемическую интоксикацию; к синдро­мам, не зависящим от стадии ХПН,— гипертензию, сердечную недостаточность, гипо- и гиперкалиемию.

Общие замечания

Этиология. Этиологическая классификация Н. А. Лопаткина и И. Н. Кучинского (1973). 1. Поражение паренхимы почек. 1.1. Хронический гломерулонефрит. 1.2. Хронический пиелоне­фрит. 1.3. Поликистоз почек. 1.4. Туберкулез почек. 1.5. Ами-лоидоз почек. 2. Болезни сердца и сосудов: 2.1. Хроническое поражение сердечной мышцы. 2.2. Артериальная гипертензия (в том числе злокачественная). 2.3. Заболевания почечных со­судов (фибромаскулярный, атеросклеротический, интрамураль-ный стеноз почечных артерий). 3. Системные заболевания: 3.1. Системная красная волчанка. 3.2. Ревматоидный артрит. 3.3. Склеродер’мия. 3.4. Узелковый периартериит. 3.5. Дерматомио-зит. 3.6. Геморрагический васкулит. 3.7. Периодическая бо­лезнь. 3.8. Миеломная болезнь. 4. Эндокринные заболевания: 4.1. Сахарный диабет. 4.2. Гиперпаратиреоз. 5. Динамическое или механическое нарушение проходимости мочевых путей: 5.1. Верхние мочевые пути (мочекаменная болезнь, туберкулез­ный уретерит, фиброзный периуретерит, сдавление мочеточ­ников опухоль», пострадиационные стриктуры мочеточников, ахалазия мочеточников). 5.2. Нижние мочевые пути (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, атония мочевого пузыря, малый мочевой пузырь — сморщенный или спастический, склероз шейки мочевого пузыря, аденома и рак простаты, стриктура уретры). Патогенез. Основные патогенетические факторы: 1. Наруше­ние выделительной функции почек и задержка продуктов азо­тистого обмена — мочевины, мочевой кислоты, креатинина, ами­нокислот, гуанидина, фосфатов, сульфатов, фенолов; токси­ческое влияние этих веществ на центральную нервную систему и другие органы и ткани. 2. Нарушения электролитного обмена (гипокальциемия, гиперкалиемия). 3. Нарушения водного балан­са. 4. Нарушение кроветворной функции почек, развитие ане­мии гипорегенераторного типа. 5. Нарушение кислотно-щелоч­ного равновесия — развитие, как правило, метаболического аци­доза. 6. Активация прессорной функции почек и стабилизация артериальной гипертензии. 7. Тяжелые дистрофические изме­нения во всех органах и тканях.

Клинические симптомы

Астенический синдром: слабость, утомляемость, сонливость, снижение слуха, вкуса. Дистрофический син­дром: сухость и мучительный зуд кожи, следы расчесов на коже, похудание, возможна настоящая кахексия, атрофия мышц. Желудочно-кишечный синдром: сухость, горечь и неприятный металлический вкус во рту, отсутствие аппетита, тяжесть и боли в подложечной области после еды, нередко по­носы, возможно повышение кислотности желудочного сока (за счет снижения разрушения гастрина в почках), в поздних ста­диях могут быть желудочно-кишечные кровотечения, стоматит, паротит, энтероколит, панкреатит, нарушение функции печени. Сердечно-сосудистый синдром: одышка, боли в обла­сти сердца, артериальная гипертензия, гипертрофия миокарда левого желудочка, в тяжелых случаях — приступы сердечной астмы, отека легких; при далеко зашедшей ХПН — сухой или экссудативный перикардит, отек’ легких. Анемическ и-г е-моррагический синдром: бледность кожи, носовые, ки­шечные, желудочные кровотечения, кожные геморрагии, ане­мия. Костно-суставной синдром: боли в костях, су­ставах, позвоночнике (вследствие остеопороза и гиперурике-мии). Поражение нервной системы: уремическая энцефалопатия (головная боль, снижение памяти, психозы с навязчивыми страхами, галлюцинациями, судорожными присту­пами), полинейропатия (парестезии, зуд, чувство жжения и слабость в руках и ногах, снижение рефлексов). Мочевой синдром: изогипостенурия, протеинурия, цилиндрурия, микро­гематурия.

Ранние клинические признаки ХПН — полиурия и никтурия, гипопластическая анемия; затем присоединяются общие симптомы — слабость, сонливость, утомляемость, апатия, мы­шечная   слабость.   В   последующем   с   задержкой   азотистых шлаков возникают кожный зуд (иногда мучительный), но­совые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения, подкож­ные геморрагии; может развиться «уремическая подагра» с болями в суставах, тофусами. Для уремии характерен дис-пептический синдром — тошнота, рвота, икота, потеря аппети­та вплоть до отвращения к еде, понос. Кожные покровы блед­но-желтоватого цвета (сочетание анемии и задержки уро-хромов). Кожа сухая, со следами расчесов, синяки на руках и ногах; язык сухой, коричневый. При прогрессировании ХПН нарастают симптомы уремии. Задержка натрия приводит к гипертензии, часто с чертами злокачественности, ретинопатией. Гипертензия, анемия и электролитные сдвиги вызывают пора­жение сердца. В терминальной стадии развивается фибриноз­ный или выпотной перикардит, свидетельствующий о неблаго­приятном прогнозе. По мере прогрессирования уремии нарас­тает неврологическая симптоматика, появляются судорожные подергивания, усиливается энцефалопатия вплоть до развития уремической комы с сильным шумным ацидотическим дыха­нием (дыхание Куссмауля). Характерна склонность больных к инфекциям; часто отмечаются пневмонии.

Прогноз плохой, улучшился с применением гемодиализа и трансплантации почек.

Лабораторные данные зависят от стадии хронической почечной недостаточности.

Программа обследования

1. ОА крови, мочи. 2. Суточный диурез и количество вы­питой жидкости. 3. Анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко. 4. БАК: общий белок, белковые фракции, мочевина, креатипин, билирубин, трансаминаза, альдолазы, калий, кальций, натрий, хлориды, кислотно-щелочное равновесие. 5. Радиоизогопная ренография и сканирование почек. 6. Ультразвуковое сканирование почек. 7. Исследование глазного дна. 8. Электро­кардиография.

Формулировка диагноза

При оформлении диагноза вначале указывается основное заболевание, затем стадия хронической почечной недоста­точности и ее основные синдромы.

Пример формулировки диагноза

1.    Хронический гломерулонефрит, смешанная (нефротическо-гипертоническая) форма, фаза обострения, хроническая
почечная недостаточность, интермиттирующая стадия, умеренно
выраженная гипохромная анемия.

2.  Хронический двусторонний пиелонефрит, фаза обострения,
хроническая почечная недостаточность, терминальная ста­дия, период I, гипохромная анемия, артериальная гипер­тензия.


Нажмите кнопку, если статья показалась Вам полезной.




Мы снова возобновили прием заявок, чтобы бесплатно проконсультироваться с врачом, заполните форму ниже. Только для жителей Москвы и Московской области:
Врач:
Ваш регион:
Ваше имя:
Телефон: (можно сотовый)
Напишите Ваш вопрос
к врачу
(можно кратко)